Formulář Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi

1. Křestní jméno dítěte

2. Příjmení dítěte

3. Datum narození dítěte

4. Má dítě diagnostikovanou poruchu autistického spektra?
Podezření na PAS (vyjádřené odborníkem)Dětský autismusAspergerův syndromAtypický autismusJiné

5. Adresa bydliště

6. Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte, který žádá o službu.

7. Telefonní kontakt na žadatele o službu

8. Emailový kontakt na žadatele o službu

9. Přejete si zařadit Váš email do adresáře pro zasílání novinek a informací o našich službách a činnosti?
AnoNe

10. S čím potřebujete pomoci?

11. Chcete nám ještě cokoli sdělit?
Zde můžete uvést jakékoli další informace, které nyní považujete za důležité.

Souhlas se zpracováváním osobních údajů