Formulář Sociální rehabilitace

1. Křestní jméno zájemce o službu

2. Příjmení zájemce o službu

3. Má zájemce o službu diagnostikovanou poruchu autistického spektra?
Podezření na PAS (vyjádřené odborníkem)AutismusAspergerův syndromAtypický autismusJiné

4. Datum narození

5. Adresa bydliště

6. Telefonní kontakt na zájemce o službu

7. Emailový kontakt na zájemce o službu

8. Přejete si zařadit Váš email do adresáře pro zasílání novinek a informací o našich službách a činnosti?
AnoNe

9. S čím potřebujete pomoci?

10. Chcete nám ještě cokoli sdělit?
Zde můžete uvést jakékoli další informace, které nyní považujete za důležité.

Souhlas se zpracováváním osobních údajů

Δ