Žádost o zařazení do Sociální rehabilitace

1. Jméno žadatele o službu

2. Příjmení žadatele o službu

3. Má žadatel o službu diagnostikovanou poruchu autistického spektra?
Podezření na PAS (potvrzeno odborníkem)AutismusAspergerův syndromAtypický autismusJiné

4. Datum narození žadatele o službu

5. Adresa bydliště

6. Telefonní kontakt na žadatele o službu

7. E-mail na žadatele o službu/zákonného zástupce

8. Přejete si zařadit Váš e-mail do adresáře pro zasílání novinek a informací o našich službách a činnosti?
AnoNe

9. S čím potřebujete pomoci?

10. Chcete nám ještě cokoli sdělit?
Zde můžete uvést jakékoli další informace, které nyní považujete za důležité.

Souhlas se zpracováváním osobních údajů

Δ