Žádost o zařazení do Sociálně aktivizačních služeb

1. Jméno žadatele o službu

2. Příjmení žadatele o službu

3. Datum narození žadatele o službu

4. Má žadatel o službu diagnostikovanou poruchu autistického spektra?
Podezření na PAS (potvrzeno odborníkem)Dětský autismusAspergerův syndromAtypický autismusJiné

5. Adresa bydliště

6. Jméno a příjmení zákonného zástupce žadatele o službu

7. Telefonní kontakt na žadatele o službu/zákonného zástupce

8. E-mail na žadatele o službu/zákonného zástupce

9. Přejete si zařadit Váš e-mail do adresáře pro zasílání novinek a informací o našich službách a činnostech?
AnoNe

10. S čím potřebujete pomoci?

11. Chcete nám ještě cokoli sdělit?
Zde můžete uvést jakékoli další informace, které nyní považujete za důležité.

Souhlas se zpracováváním osobních údajů

Δ